الجلطة الرئوية pulmonary embolism

85 years old female

Presented as shortness of breath 

And poor left lung air entry 

Haemodynamicly was stable BP was 14/90

HR 100

Spo2 92

On lung CT SCAN DIAGNOSED AS  RT. PULMONARY VIEN THROMBOSIS ,, huge thrombus on rt pulm. Vien 

Just after pulmonary trunk biforcation to right and left pulm arteries

As in CT SCAN ATTACHED 

AND RT LUNG  ISCHEMA SHOWN IN LUNG. CT. SCAN

Xaretto 20 mg

Was given to our case today

Plus clexan sc 6000 I.U ONCE  ADAY

Uses

Prevention of stroke and systemic embolism in adult patients with non-valvular atrial fibrillation with one or more risk factors, such as congestive heart failure, hypertension, age ≥ 75 years, diabetes mellitus, prior stroke or transient ischaemic attack. 

Treatment of deep vein thrombosis (DVT) and pulmonary embolism (PE), and prevention of recurrent DVT and PE in adults

Used in:

Prevention of stroke and systemic embolism 

The recommended dose is 20 mg once daily, which is also the recommended maximum dose. 

Therapy with Xarelto should be continued long term provided the benefit of prevention of stroke and systemic embolism outweighs the risk of bleeding (see section 4.4). 

If a dose is missed the patient should take Xarelto immediately and continue on the following day with the once daily intake as recommended. The dose should not be doubled within the same day to make up for a missed dose. 

Treatment of DVT, treatment of PE and prevention of recurrent DVT and PE

The recommended dose for the initial treatment of acute DVT or PE is 15 mg twice daily for the first three weeks followed by 20 mg once daily for the continued treatment and prevention of recurrent DVT and PE, as indicated in the table below.

	Dosing schedule	Maximum daily dose
Day 1-21	15 mg twice daily	30 mg
Day 22 and onwards	20 mg once daily	20 mg

The duration of therapy should be individualised after careful assessment of the treatment benefit against the risk for bleeding (see section 4.4). Short duration of therapy (at least 3 months) should be based on transient risk factors (e.g. recent surgery, trauma, immobilisation) and longer durations should be based on permanent risk factors or idiopathic DVT or PE. 

If a dose is missed during the 15 mg twice daily treatment phase (day 1 - 21), the patient should take Xarelto immediately to ensure intake of 30 mg Xarelto per day. In this case two 15 mg tablets may be taken at once. The patient should continue with the regular 15 mg twice daily intake as recommended on the following day. 

If a dose is missed during the once daily treatment phase (day 22 and onwards), the patient should take Xarelto immediately, and continue on the following day with the once daily intake as recommended. The dose should not be doubled within the same day to make up for a missed dose. 

Converting from Vitamin K Antagonists (VKA) to Xarelto

For patients treated for prevention of stroke and systemic embolism, VKA treatment should be stopped and Xarelto therapy should be initiated when the International Normalized Ratio (INR) is ≤ 3.0. 

For patients treated for DVT, PE and prevention of recurrence, VKA treatment should be stopped and Xarelto therapy should be initiated once the INR is ≤ 2.5. 

When converting patients from VKAs to Xarelto, INR values will be falsely elevated after the intake of Xarelto. The INR is not valid to measure the anticoagulant activity of Xarelto, and therefore should not be used (see section 4.5).

Converting from Xarelto to Vitamin K antagonists (VKA)

There is a potential for inadequate anticoagulation during the transition from Xarelto to VKA. Continuous adequate anticoagulation should be ensured during any transition to an alternate anticoagulant. It should be noted that Xarelto can contribute to an elevated INR. 

In patients converting from Xarelto to VKA, VKA should be given concurrently until the INR is ≥ 2.0. For the first two days of the conversion period, standard initial dosing of VKA should be used followed by VKA dosing, as guided by INR testing. While patients are on both Xarelto and VKA the INR should not be tested earlier than 24 hours after the previous dose but prior to the next dose of Xarelto. Once Xarelto is discontinued INR testing may be done reliably at least 24 hours after the last dose (see sections 4.5 and 5.2).

Converting from parenteral anticoagulants to Xarelto

For patients currently receiving a parenteral anticoagulant, discontinue the parenteral anticoagulant and start Xarelto 0 to 2 hours before the time that the next scheduled administration of the parenteral medicinal product (e.g. low molecular weight heparins) would be due or at the time of discontinuation of a continuously administered parenteral medicinal product (e.g. intravenous unfractionated heparin).

Converting from Xarelto to parenteral anticoagulants

Give the first dose of parenteral anticoagulant at the time the next Xarelto dose would be taken. 

Special populations

Renal impairment

Limited clinical data for patients with severe renal impairment (creatinine clearance 15 - 29 ml/min) indicate that rivaroxaban plasma concentrations are significantly increased. Therefore, Xarelto is to be used with caution in these patients. Use is not recommended in patients with creatinine clearance < 15 ml/min (see sections 4.4 and 5.2).

In patients with moderate (creatinine clearance 30 - 49 ml/min) or severe (creatinine clearance 15 - 29 ml/min) renal impairment the following dosage recommendations apply:

- For the prevention of stroke and systemic embolism in patients with non-valvular atrial fibrillation, the recommended dose is 15 mg once daily (see section 5.2).

- For the treatment of DVT, treatment of PE and prevention of recurrent DVT and PE: Patients should be treated with 15 mg twice daily for the first 3 weeks. 

Thereafter, the recommended dose is 20 mg once daily. A reduction of the dose from 20 mg once daily to 15 mg once daily should be considered if the patient's assessed risk for bleeding outweighs the risk for recurrent DVT and PE. The recommendation for the use of 15 mg is based on PK modelling and has not been studied in this clinical setting (see sections 4.4, 5.1 and 5.2).

No dose adjustment is necessary in patients with mild renal impairment (creatinine clearance 50 - 80 ml/min) (see section 5.2). 

Hepatic impairment

Xarelto is contraindicated in patients with hepatic disease associated with coagulopathy and clinically relevant bleeding risk including cirrhotic patients with Child Pugh B and C (see sections 4.3 and 5.2).

Elderly population 

No dose adjustment (see section 5.2).

Body weight

No dose adjustment (see section 5.2).

Gender

No dose adjustment (see section 5.2).

Paediatric population

The safety and efficacy of Xarelto in children aged 0 to 18 years have not been established. No data are available. Therefore, Xarelto is not recommended for use in children below 18 years of age. 

Patients undergoing cardioversion

Xarelto can be initiated or continued in patients who may require cardioversion. 

For transesophageal echocardiogram (TEE) guided cardioversion in patients not previously treated with anticoagulants, Xarelto treatment should be started at least 4 hours before cardioversion to ensure adequate anticoagulation (see sections 5.1 and 5.2). For all patients, confirmation should be sought prior to cardioversion that the patient has taken Xarelto as prescribed. Decisions on initiation and duration of treatment should take established guideline recommendations for anticoagulant treatment in patients undergoing cardioversion into account.

Method of administration 

For oral use. 

The tablets are to be taken with food (see section 5.2).

For patients who are unable to swallow whole tablets, Xarelto tablet may be crushed and mixed with water or apple puree immediately prior to use and administered orally. After the administration of crushed Xarelto 15 mg or 20 mg film-coated tablets, the dose should be immediately followed by food.

The crushed Xarelto tablet may also be given through gastric tubes after confirmation of the correct gastric placement of the tube. The crushed tablet should be administered in a small amount of water via a gastric tube after which it should be flushed with water. After the administration of crushed Xarelto15 mg or 20 mg film-coated tablets, the dose should then be immediately followed by enteral feeding

. (( unstable PE patients)) more common than stable cases

Our case here relevantly stable.

نبذة عن الانصمام او. الجلطة. الرئوية

نبذة عن المرض وتعريفه: الانصمام الرئوي أو الجلطة الرئوية هو انسداد مفاجئ في أحد الشرايين الرئوية. ويكون السبب عادة خثرة دموية في الساق تسمى “الخثار الوريدي العميق”، حيث تتحرر الخثرة وتنتقل مع مجرى الدم حتى تصل إلى الرئة. الانصمام الرئوي حالة خطيرة يمكن أن تؤدي إلى: تلف دائم في الرئة المصابة. انخفاض مستوى الأكسجين في الدم. تلف في أعضاء أخرى من الجسم بسبب نقص الأكسجين. إذا كانت الخثرة كبيرة،   إذا كان هناك عدد كبير من الخثرات، فمن الممكن أن يؤدي الانصمام الرئوي إلى الموت. لا تظهر أعراض على نصف المصابين بالانصمام الرئوي. الأعراض عندما تحدث تكون كما يلي: صعوبة في التنفس، أو ألم صدري، أو سعال مع خروج دم مع القشع. أما أعراض وجود خثرة في الساق فهي سخونة الساق، مع تورم وألم ومضض واحمرار فيها. ويكون هدف المعالجة هو تفتيت الخثرات ومنع تشكل خثرات جديدة. الانصمام الرئوي (الجلطة الرئوية) الانصمام الرئوي هو انسداد مفاجئ في حد شرايين الرئة. أأحد شرايين الرئة، وهو ينجم غالبا عن خثرة دموية تنتقل من وريد في الساق إلى الرئة. الانصمام الرئوي حالة خطيرة يمكن أن تسبب تلفا في الرئة.وذلك بسبب موت الجزء من الرئة الذي يغذيه الشريان الذي سدته الخثرة. كما يقلل الانصمام الرئوي من قدرة الدم على حمل الأكسجين. وبما أن الدم يأخذ كمية أقل من الأكسجين في هذه الحالة، فإن مستوى الأكسجين في الجسم ينخفض. وهذا ما يمكن أن يسبب الأذى لأعضاء أخرى في الجسم مثل القلب. وهكذا يحتاج القلب إلى العمل بشدة أكبر لضخ المزيد من الدم لكي يحصل الجسم على ما يحتاج إليه من الأكسجين. إذا كانت الخثرة كبيرة وأدت إلى انسداد شريان رئوي كبير، فإنها يمكن أن تسبب الموت. أما إذا كانت صغيرة، فإنها قد لا تكون مميتة، ولكن من الممكن أن تسبب ضررا كبيرا. يحدث الانصمام الرئوي غالبا كمضاعفة لمرض يسمى الخثار الوريدي العميق، حيث تتشكل الخثرات الدموية في الأوردة العميقة للجسم. وهذا ما يحدث في أوردة الساقين غالبا. يمكن أن تتحرر هذه الخثرات، وتنتقل في مجرى الدم، فتصل إلى الرئة وتسد أحد الشرايين. إذا لم يعالج الانصمام الرئوي، فإن نحو ثلاثين بالمائة من المرضى يموتون. ويموت معظمهم خلال الساعات الأولى من حدوث الانصمام. ولكن، يمكن للتشخيص السريع والعلاج المناسب أن ينقذا أرواحا، ويساعدا على الوقاية من مضاعفات الانصمام الرئوي. الأعراض أعراض الانصمام الرئوي هي:     ضيق تنفس مفاجئ.     مشاكل تنفسية.     ألم صدري.     سعال متكرر أو خروج دم مع السعال.     الشعور بالقلق أو الهلع. وفي بعض الحالات، لا تظهر أعراض سوى أعراض الخثار الوريدي العميق وهي:     تورم الساق أو تورم مسار أحد الأوردة في الساق.     ألم أو مضض في الساق. الأسباب وعوامل الخطورة تتشكل الخثرات الدموية في الأوردة العميقة في الساقين إذا كان جريان الدم معاقا وبطيئا. يمكن أن يحدث الخثار الوريدي العميق إذا بقي الشخص بلا حركة مدة طويلة، ويحدث ذلك مثلا:     بعد أنواع معينة من الجراحة.     خلال رحلة طويلة في سيارة أو طائرة.     الاضطرار إلى ملازمة السرير فترة طويلة. غالبا ما تتشكل الخثرات الدموية في الأوردة المصابة بفعل الجراحة أو بطرق أخرى. يزداد خطر حدوث الانصمام الرئوي مع التقدم في السن. يتضاعف خطر حدوث الانصمام الرئوي مرة واحدة لكل عشر سنوات بعد سن الستين. إن الشخص الذي سبق أن أصيب بالخثار الوريدي العميق يكون معرضا أكثر من غيره للإصابة بالانصمام الرئوي. وكذلك الحال بالنسبة للشخص الذي سبق أن أصيب بالانصمام الرئوي. هناك عوامل أخرى أيضا يمكن أن تزيد من خطر الانصمام الرئوي، مثل:     أن يكون الشخص طريح الفراش أو غير قادر على المشي.     الإصابة بكسر في العظم.     بعض الأمراض، مثل اعتلال القلب المزمن أو ارتفاع ضغط الدم.     التدخين.     الأمراض التي تزيد من “لزوجة” الدم، وبعضها وراثي. التشخيص لتشخيص الانصمام الرئوي، يسأل الطبيب عن التاريخ المرضي للشخص ويفحصه سريريا، ويمكن أن يطلب بعض التحاليل. يمكن إجراء تصوير طبقي محوري للتحري عن الخثرات في الرئتين والساقين. يمكن مراقبة جريان الدم في الجسم عبر التصوير بالإيكو أو بالدوبلر. كما أن هذه الطرق في التصوير تسمح برؤية الخثرات الدموية في أوردة الساقين. المعالجة الهدف الرئيسي من معالجة الانصمام الرئوي هو منع تزايد حجم الخثرة، ومنع تشكل خثرات جديدة. وبحسب الحالة الصحية للمريض، يمكن أن يوصي الطبيب بالمعالجة الدوائية أو الجراحية أو غيرها من المعالجات. يكون العلاج غالبا بإعطاء مميعات الدم للحد من ميل الدم إلى التخثر. وإذا كانت حالة المريض خطيرة إلى درجة تهدد حياته، فقد يصف الطبيب له دواءا خاصا يحل الخثرة سريعا. وفي حالات نادرة، يمكن أن يوصي الطبيب بعلاج جراحي أو بإجراء آخر لإزالة الخثرة من الرئة. إذا لم يكن المريض قادرا على تناول الأدوية المميعة للدم، أو إذا لم تنفع هذه الأدوية، فقد يوصي الطبيب بوضع “مصفاة” أو “مرشحة” داخل الوريد الذي ينقل الدم من الطرفين السفليين إلى القلب. وهذه “المصفاة” تمنع الخثرات من الانتقال من الساقين أو الحوض إلى الرئتين. يمكن أن تنجح الجوارب الضاغطة المتدرجة في الحد من التورم المزمن أو المستمر الذي يمكن أن تسببه الخثرة الدموية في الساق. تضغط هذه الجوارب بشدة على الكاحل، ويخف الضغط كلما اتجهنا إلى الأعلى. وهذا يمنع تجمع الدم وركوده.

Dr saif alaa